Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος με ειδική βρογχοπλαστική με ή χωρίς αγγειοπλαστική έχουν σκοπό την όσο το δυνατόν περισσότερο διατήρηση λειτουργικού πνευμονικού ιστού, όχι εις βάρος της ριζικότητας της εκτομής.

Οι εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος γίνονται σε άτομα με περιορισμένη καρδιο-αναπνευστική λειτουργία, ή σε ασθενείς με χαμηλής κακοήθειας νεοπλάσματα, όπως επίσης σε ασθενείς με καλοήθη όγκο, αλλά όταν υπάρχει καλοήθης στένωση του στομίου λοβαίου βρόγχου.

Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται στο στόμιο του κυρίου ή του λοβαίου βρόγχου.

Τα τελευταία χρόνια η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική προτείνεται στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου, ακόμα και εάν έχουν φυσιολογική αναπνευστική εφεδρεία.

Οι λόγοι που προτιμάται η λοβεκτομή είναι προφανείς, και συνίστανται στην αποφυγή της πνευμονεκτομής, που όπως είναι γνωστό έχει πολύ ψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα, συγκρινόμενη με τη λοβεκτομή.

Επίσης με τη λοβεκτομή η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι καλύτερη από εκείνη μετά από πνευμονεκτομή.

Οι τύποι αυτών των τεχνικών περιλαμβάνει τη λοβεκτομή δίκην περιχειρίδος ή αλλιώς δίκην μανικίου, την πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος και την εκτομή τρόπιδας με ή χωρίς την εκτομή πνευμονικού ιστού.

Η λοβεκτομή με βρογχοπλαστική είναι χειρουργική τεχνική με την οποία γίνεται η αφαίρεση του λοβού με συνεξαίρεση τμήματος του βρόγχου ένθεν και ένθεν του στομίου του προσβεβλημένου λοβαίου βρόγχου όπου εντοπίζεται η βλάβη.

Η πρώτη επέμβαση βρογχοπλαστικής έγινε το 1947 από το Sir Price Thomas και η πρώτη βρογχοπλαστική για καρκίνο του πνεύμονα έγινε το 1952 από τον Alison.

Πιο συγκεκριμένα οι ενδείξεις για τη βρογχοπλαστική είναι ο καρκίνος του πνεύμονα που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου σε έναν ασθενή με φυσιολογικές ή μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες, σε ασθενείς που έχουν καρκινοειδές που εντοπίζεται στο στόμιο του λοβαίου βρόγχου ή τέλος όταν υπάρχει καλοήθης εξεργασία ή στένωση στο στόμιο κάποιου λοβαίου βρόγχου.

Η πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος συνίσταται στην εκτομή του προσβεβλημένου πνεύμονα με την εκτομή της τρόπιδας δηλαδή αφαιρείται το σημείο που διαχωρίζεται η τραχεία στο δεξιό και στον αριστερό κύριο βρόγχο και γίνεται αναστόμωση του αντίθετου κυρίου βρόγχου με το κατώτερο τμήμα της τραχείας.

Η αναστόμωση γίνεται τελικά χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος. Ο θωρακοχειρουργός που καθιέρωσε αυτού του είδους της πλαστικής είναι ο Η. Grillo στο πανεπιστήμιο του Harvard και είναι ο άνθρωπος που ανέπτυξε τις ειδικές τεχνικές επεμβάσεις της τραχείας.

Οι ενδείξεις για την εκτομή της τραχείας και την αποκατάσταση της συνέχειας του τραχειο-βρογχικού δένδρου με τελική αναστόμωση, χωρίς την παρεμβολή μοσχεύματος είναι η παρουσία κακοήθων ή καλοήθων όγκων στο τοίχωμα της τραχείας.

Επίσης, συχνή ένδειξη για τη διενέργεια αυτού του τύπου των εκτομών της τραχείας είναι, όταν υπάρχουν καλοήθεις στενώσεις μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, και πάντα μετά από ανεπιτυχή προσπάθεια διόρθωσης της καλοήθους στένωσης με συντηρητικά μέσα.

Ο Grillo περιέγραψε της πρώτη εκτομή της τρόπιδας με το περιφερικό άκρο της τραχείας, και ο Dartavelle στη Γαλλία ήταν ο πρώτος Ευρωπαίος που πραγματοποίησε εκτομή δίκην περιχειρίδος.

Υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες όταν υπάρχει διήθηση του παρακείμενου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας, όταν η βλάβη εντοπίζεται στο στόμιο του αριστερού κυρίου βρόγχου, όταν το μήκος του βρόγχου που αφαιρείται είναι μεγάλο, και όταν έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία.

Οι άμεσες επιπλοκές είναι η αιμορραγία μέσα στο βρόγχο, η κατακράτηση εκκρίσεων και η ατελεκτασία με συνέπεια την πνευμονία, η στένωση της αναστόμωσης, λόγω τεχνικού λάθους, η καρδιακή αρρυθμία και το πνευμονικό οίδημα μετά από πνευμονεκτομή.

Στις απώτερες επιπλοκές πνευμονεκτομής περιλαμβάνεται η στένωση στο σημείο της αναστόμωσης, η ανάπτυξη βρογχοπλευρικού συριγγίου όπως και του βρογχοαγγειακού συριγγίου.

Προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες μετεγχειρητικών επιπλοκών της πνευμονεκτομής, οι ασθενείς υποβάλλονται πάντα στην απολύτως απαραίτητη προεγχειρητική εκτίμηση της καρδιο- αναπνευστικής λειτουργίας.

Επίσης, υποστηρίζονται μετεγχειρητικά από φυσικοθεραπεία και υποβάλλονται σε στενή και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών τους σημείων τις πρώτες τρείς μετεγχειρητικές ημέρες.

Παράλληλα, νοσηλεύονται τουλάχιστον για 24 ώρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας μετά από το χειρουργείο, όπου οι ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό όπως και οι φυσικοθεραπευτές έχουν ιδιαίτερη εμπειρία στην υποστήριξη και παρακολούθηση θωρακοχειρουργικών ασθενών.

Από τη διεθνή εμπειρία η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις πνευμονεκτομής φθάνει το 27% με το πιο αποδεκτό ποσοστό να είναι το 10%.

Στο Ιατρικό Αθηνών έχουν διενεργηθεί αρκετές επεμβάσεις που υπερβαίνουν τις 150, και σε αυτές τις επεμβάσεις περιλαμβάνονται οι εκτομές βρόγχου όταν ο όγκος περιοριζόταν στον κύριο ή στο διάμεσο βρόγχο, περιλαμβάνονται οι λοβεκτομές με βρογχοπλαστική και εκτομές τραχείας καθώς και πνευμονεκτομή με βρογχοπλαστική, όπως επίσης και οι πνευμονεκτομές με εκτομή της τρόπιδας.

Η εκτομή τμήματος του τραχειοβρογχικού δένδρου με σκοπό τη διατήρηση όσο περισσότερου λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος αποτελεί καθιερωμένη επέμβαση με αποδεκτή νοσηρότητα και θνησιμότητα εφόσον πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Ο όρος καρκινοειδής όγκος του πνεύμονα αναφέρεται σε κακοήθεις όγκους του πνεύμονα με καλοήθη συμπεριφορά.

Πρόκειται για καρκινοειδείς όγκους βραδείας εξέλιξης και ιδιαίτερα βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά.

Οι καρκινοειδής όγκοι είναι σπάνιοι και η ετήσια επίπτωσή τους στον πληθυσμό είναι 0,2- 2 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Οι καρκινοειδείς όγκοι αποτελούν το 0,3- 3% των κακοηθειών του πνεύμονα και το 0,49% του υπόλοιπου σώματος, ενώ αποτελούν τους συχνότερους καρκίνους από τους σπάνιους όγκους του πνεύμονα.

Κατά τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μεγάλη αύξηση της συχνότητας αυτών των καρκινοειδών όγκων, κυρίως σε νέα άτομα, χωρίς να μπορεί να ερμηνευτεί η αιτία αυτής της αύξησης.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου αποτελούν το 25-30% των καρκινοειδών του σώματος και το 70% αυτών αναπτύσσεται κεντρικά στους βρόγχους, ενώ το 61% αναπτύσσεται στο δεξιό πνεύμονα.

Τα καρκινοειδή του τραχειοβρογχικού δένδρου προσβάλουν ασθενείς ηλικίας 4 έως 86 ετών με μέση ηλικία 48 ετών. Δεν έχουν σχέση με το κάπνισμα με εξαίρεση το άτυπο καρκινοειδές.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα χωρίζονται σε δύο μεγάλες υπο-ομάδες, το τυπικό και το άτυπο καρκινοειδές.

Προσβάλουν και το γαστρεντερικό (67,5%) και το τραχειοβρογχικό δένδρο σε ποσοστό 25,3%. Παράλληλα, έχει περιγραφεί η ανάπτυξή τους στο ήπαρ, στο στομάχι, στο πάγκρεας όπως και σε άλλα όργανα.

Η σταδιοποίηση που ισχύει για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι ίδια με εκείνη του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.

Οι περισσότεροι όγκοι είναι τυπικοί καρκινοειδείς (πάνω από 80%), που σημαίνει από άποψη ιστολογικής ότι υπάρχουν λίγες μιτώσεις (2 μιτώσεις ανά 2mm ανά 10 μεγάλα οπτικά πεδία), και χωρίς την ύπαρξη νεκρώσεων.

Αντίθετα το άτυπο καρκινοειδές που αποτελεί το 13-22% των καρκινοειδών έχει περισσότερες μιτώσεις, συνήθως υπάρχουν και νεκρώσεις και διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής, ενώ είναι πιο συχνή η προσβολή των λεμφαδένων στην περιοχή του όγκου και πιο σπάνια στο σύστοιχο μεσοθωράκιο.

Πολλοί ασθενείς είναι χωρίς συμπτώματα και ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό παρουσιάζει υποτροπιάζουσα πνευμονία, βήχα, αιμόπτυση και άλλα συμπτώματα, όπως ο συριγμός.

Ένας σημαντικός αριθμός από αυτούς τους ασθενείς θεραπεύονται για βρογχικό άσθμα για πάρα πολλά χρόνια, πριν τεθεί η διάγνωση του καρκινοειδούς.

Η διάγνωση του καρκινοειδούς του πνεύμονα γίνεται με τη βοήθεια της βρογχοσκόπησης, που συνήθως αποκαλύπτει μία ενδοβρογχική βλάβη με λεία και πολύ αιμορραγική επιφάνεια.

Η θεραπεία για το καρκινοειδές του πνεύμονα είναι η χειρουργική, που προσφέρει ίαση στο μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των ασθενών και η δεκαετής επιβίωση φθάνει το 100%, και οι ασθενείς δε χρειάζονται καμία συμπληρωματική θεραπεία.

Η ενδεδειγμένη εκτομή είναι η λοβεκτομή, είτε τυπική είτε με βρογχοπλαστική, πιο σπάνια είναι η πνευμονεκτομή και ακόμη πιο σπάνια είναι η τμηματεκτομή.

Εκτομή του όγκου χωρίς την εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος γίνεται αλλά είναι σπάνια.

Όταν ο όγκος εντοπίζεται στο στόμιο λοβαίου ή κυρίου βρόγχου επιβάλλεται η διενέργεια λοβεκτομής με βρογχοπλαστική, προκειμένου να αποφευχθεί η πνευμονεκτομή, φυσικά εξασφαλίζοντας καθαρά όρια εκτομής.

Ένα πολύ μικρό ποσοστό που δεν υπερβαίνει το 5% από τα τυπικά καρκινοειδή μπορεί να υποτροπιάζει και μετά από πολλά χρόνια, αλλά μόνο το 5% των ασθενών αποβιώνει από τη νόσο του όταν υποτροπιάζει ή όταν είναι σε προχωρημένο στάδιο κατά την αρχική αφαίρεση.

Στον Όμιλο Ιατρικού Αθηνών έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά πλήθος ασθενών, η πλειονότητα των οποίων αντιμετωπίστηκε με λοβεκτομή σε συνδυασμό με βρογχοπλαστική, για να διασωθεί το μισό του προσβεβλημένου πνεύμονα.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν ελάχιστες και καμία επιπλοκή δεν ήταν θανατηφόρος. Οι ασθενείς με καρκινοειδές παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, στην αρχή μικρά διαστήματα και μετά από παρέλευση της 5ετίας ανά πιο αραιά διαστήματα.

Επίσης έχουν αντιμετωπιστεί περιπτώσεις ιδιάζουσας μορφής τυπικού καρκινοειδούς, μετά από υποτροπή του αρχικού όγκου που είχε αντιμετωπιστεί χειρουργικά εκτός Ομίλου.

Το ικανοποιητικό αποτέλεσμα έχει δημοσιευτεί στη διεθνή βιβλιογραφία και σε Ιατρικά συνέδρια, ενώ δεν έχει περιγραφεί από άλλο κέντρο, η διενέργεια πλευρο-πνευμονεκτομής (εκτομή διαφράγματος, και περικαρδίου και αντικατάσταση αυτών με συνθετικό μόσχευμα) για αντιμετώπιση του καρκινοειδούς, όπως έγινε με τα περιστατικά αυτά.

Ο όρος μυασθένεια Gravis (βαριά μυασθένεια) αφορά ένα αυτοάνοσο νόσημα του νευρικού ιστού που συνεπάγεται την αδυναμία και κάματο των μυών.

Η Μυασθένεια Gravis έχει επίπτωση στον πληθυσμό 2,5 έως 20 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Τα συμπτώματα της μυασθένειας Gravis οφείλονται στη διαταραχή της λειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης δηλαδή του σημείου όπου γίνεται η μεταβίβαση της νευρομυϊκής διέγερσης και που αποδίδεται στην κατάληψη των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης από αυτοάνοσα αντισώματα.

Η ακετυλοχολίνη είναι η ουσία που προκαλεί τη μυϊκή σύσπαση. Η ποσότητα της ακετυλοχολίνης που εκκρίνεται είναι φυσιολογική, ο αριθμός των υποδοχέων της όμως είναι μειωμένος και επιπλέον οι υποδοχείς αυτοί καταλαμβάνονται από αυτοάνοσα αντισώματα.

Το 12 έως 17% των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια Gravis δεν έχει αντισώματα εναντίον των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης.

Η σχέση του θύμου αδένα με τη μυασθένεια είναι γνωστή εδώ και πολλά χρόνια χωρίς να έχει διευκρινιστεί πλήρως ακόμα.

Το 10 έως 20% των ασθενών με μυασθένεια gravis έχει όγκο του θύμου, το 20-30% των ατόμων που έχουν όγκο του θύμου (θύμωμα), έχει μυασθένεια, ενώ το 70% των μυασθενικών ατόμων έχει υπερπλασία του θύμου αδένα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ανατομικά ο θύμος αδένας βρίσκεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, υποστρέφεται κατά την ενηλικίωση και αντικαθίσταται πλήρως με λίπος.

Νησίδες θυμικού ιστού βρίσκονται διάσπαρτες εντός του προπερικαρδιακού λίπους σε ποσοστό 72%, ενώ προς την πρόσθια τραχηλική χώρα το ποσοστό αυτό φτάνει το 32%.

Η γνώση αυτή είναι καθοριστικής σημασίας στην απόφαση για τη χειρουργική τεχνική που θα εφαρμοστεί στην περίπτωση θυμεκτομής, και αυτό έχει άμεση σχέση με την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής.

Η θεραπεία της μυασθένειας Gravis περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων κατά της ακετυλοχολινεστεράσης, τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, την πλασμαφαίρεση, τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και τη χορήγηση νέων στοχευμένων φαρμάκων.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι εξατομικευμένοι λαμβάνοντας πάντα υπ' όψιν της σοβαρότητας της νόσου, την ηλικία του ασθενούς, την επίπτωση της νόσου στην καθημερινή του δραστηριότητα όπως και στην πιθανότητα και το βαθμό συμμόρφωσής του με τη θεραπεία.

Ασθενείς με μυασθένεια Gravis χωρίς να έχουν όγκο ή έκδηλη υπερπλασία του θύμου αποτελούν ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών και η θυμεκτομή στους ασθενείς αυτούς ενδείκνυται με ορισμένες προϋποθέσεις.

Σύμφωνα με την American Academy of Neurology, η θυμεκτομή στους μυασθενικούς ασθενείς χωρίς θύμωμα προτείνεται σαν επιλογή με σκοπό την αύξηση της πιθανότητας της πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων ή τη βελτίωση αυτών και τη μείωση ή την κατάργηση λήψης φαρμάκων.

Η θυμεκτομή διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα που ασχολούνται με τη μυασθένεια και σύμφωνα με την ταξινόμηση της μυασθένειας, οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες υπέρ της θυμεκτομής είναι η βαριά μυασθένεια και η μικρή διάρκεια της εκδήλωσης της νόσου πριν τη θυμεκτομή.

Ο ασθενής με μυασθένεια που υποβάλλεται σε θυμεκτομή διπλασιάζει την πιθανότητα να επιτύχει ύφεση της νόσου χωρίς τη χρήση φαρμάκων, έχει 1,6 φορές πιθανότητα να γίνει ασυμπτωματικός και 1,7 φορές να βελτιώσει τη συμπτωματολογία του.

Υπάρχουν πολλές μελέτες που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα της θυμεκτομής στην καθαρά οφθαλμική μυασθένεια.

Η θυμεκτομή έχει το μείζον πλεονέκτημα να προσφέρει γρήγορη και παρατεταμένη ύφεση των συμπτωμάτων πολλές φορές χωρίς την ανάγκη για χορήγηση φαρμάκων.

Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται στη θεραπεία της μυασθένειας είναι η διατραχηλική, η διαστερνική, η θωρακοσκοπική και η ρομποτική τεχνική.

Σήμερα υπάρχει αυξημένη τάση χρήσης των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών διότι είναι μικρότερη η πιθανότητα πρόκλησης μυασθενικής κρίσης με λιγότερες επιπλοκές όπως και λιγότερο πόνο.

Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές έχουν και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μικρότερη διάρκεια νοσοκομειακής νοσηλείας.

Στη θυμεκτομή γίνεται αφαίρεση του θύμου αδένα με το προ - περικαρδιακό λίπος, διαφυλάττοντας τα δύο φρενικά νεύρα.

Σε περίπτωση που υπάρχει διήθηση παρακειμένων οργάνων, όπως του περικαρδίου, του πνεύμονα ή της άνω κοίλης φλέβας, ή άλλων οργάνων γίνεται η απαραίτητη εκτομή και αποκατάσταση.

Έχοντας υπόψη τα διεθνή δεδομένα προτείνεται για τους ασθενείς με μυασθένεια χωρίς θύμωμα ή με θύμωμα έως 3,5 εκατοστά διατραχηλική προσπέλαση, και εναλλακτικά θωρακοσκοπική ή ρομποτική ή διαστερνική θυμεκτομή.

Στη μυασθένεια με θύμωμα πάνω από 3,5 εκατοστά και μικρότερο των 5 εκατοστών προτείνεται ρομποτική ή θωρακοσκοπική και εναλλακτικά η διαστερνική θυμεκτομή.

Τέλος, όταν υπάρχει ευμέγεθες θύμωμα ή θυμικό καρκίνωμα με διήθηση παρακειμένων ιστών με ή χωρίς μυασθένεια προτείνεται η διαστερνική θυμεκτομή.

Στη θωρακοχειρουργική κλινική του Ιατρικού Αθηνών έχει πραγματοποιηθεί σημαντικός αριθμός θυμεκτομών κυρίως για ασθενείς με μυασθένεια με συνύπαρξη μεγάλων όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου που διηθούσαν και τους παρακείμενους ιστούς.

Η θνησιμότητα από αυτές τις επεμβάσεις θυμεκτομών που διενεργήθηκαν ήταν μηδενική ενώ σχεδόν όλοι οι ασθενείς μείωσαν σημαντικά την ανάγκη τους για λήψη φαρμάκων και ένας σημαντικός αριθμός απαλλάχτηκε τελείως από τη λήψη των φαρμάκων.

Τέλος ένας σημαντικός αριθμός γυναικών ασθενών με μυασθένεια Gravis που χειρουργήθηκαν για μυασθένεια με ή χωρίς όγκο του θύμου αδένα, έμειναν έγκυες μετά τη διενέργεια της θυμεκτομής χωρίς καμία από αυτές με εξαίρεση μίας να παρουσιάζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων της μυασθένειας, σαν συνέπεια της εγκυμοσύνης.

Η αντιμετώπιση της μυασθένειας κρίνεται να γίνει από άτομα με εμπειρία στη θεραπεία της μυασθένειας, και με βασική προϋπόθεση να υπάρχει συνεργασία με το θεράποντα νευρολόγο που κατά προτίμηση να εργάζονται στο ίδιο κέντρο.