Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) είναι μία πάθηση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να τροφοδοτήσει τους ιστούς με την επαρκή ποσότητα αίματος, προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες των οργάνων.

Το κλινικό σύνδρομο της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι η τελική κατάληξη πολλαπλών καρδιακών παθήσεων.

Στις μέρες μας περίπου 6 εκατομμύρια Αμερικανοί πολίτες στις ΗΠΑ και 1% του πληθυσμού στο Ηνωμένο Βασίλειο πάσχουν από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η επίπτωση της νόσου είναι 10 άτομα ανά 1.000 σε ηλικίες μεγαλύτερες των 65 ετών.

Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι είτε οξεία, όταν τα συμπτώματα είναι πρόσφατα είτε χρόνια, όταν υπάρχει εξελισσόμενη πορεία.

Τα συμπτώματα της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι δύσπνοια (προσπάθειας ή ηρεμίας), αδυναμία, κόπωση, οίδημα κάτω άκρων, ταχυκαρδία ή αρρυθμία, μειωμένη αντοχή στην άσκηση, επίμονος βήχας ή συριγμός με λευκωπά ή ροδόχροα πτύελα, ασκιτική συλλογή, αύξηση σωματικού βάρους (λόγω κατακράτησης υγρών), ανορεξία ή ναυτία, δυσκολία στη συγκέντρωση ή μειωμένα αντανακλαστικά.

Οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολλαπλοί. Η ύπαρξη ενός παράγοντα κινδύνου είναι ικανή για την εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, αν και ο συνδυασμός πολλαπλών παραγόντων σίγουρα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• Η υψηλή αρτηριακή πίεση, λόγω της οποίας αυξάνεται το καρδιακό έργο,
• Η στεφανιαία νόσος, κατά την οποία οι στενωμένες αρτηρίες αδυνατούν να τροφοδοτήσουν την καρδιά με ικανοποιητική ποσότητα οξυγόνου και οδηγούν σε εξασθένηση του μυοκαρδικού ιστού,
• Το οξύ ισχαιμικό επεισόδιο, το οποίο προκαλεί οξεία βλάβη του μυοκαρδίου και δύναται να οδηγήσει σε μείωση της απόδοσης της καρδιακής αντλίας.
• Οι αρρυθμίες προκαλούν αρκετές φορές αύξηση του καρδιακού έργου και εξασθένηση του καρδιακού μυός.
• O διαβήτης μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διότι αυξάνει τον κίνδυνο τόσο της στεφανιαίας νόσου όσο και της αρτηριακής υπέρτασης.
• Οι απνοϊκές κρίσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου αποτελούν ένα επιπρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα, γιατί οδηγούν τόσο σε μείωση των επιπέδων του οξυγόνου στο αίμα όσο και σε αρρυθμίες - παράγοντες που και οι δυο αποδυναμώνουν τον καρδιακό μυ.
• Ιοί, κατάχρηση αλκοόλ και νεφρικές παθήσεις δύνανται να οδηγήσουν σε ΣΚΑ.
• Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχει γεννηθεί με δομικά καρδιακά ελλείμματα.
• Τέλος, οι παραμελημένες βαλβιδοπάθειες μπορεί να είναι αιτία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι επιπλοκές είναι πολλαπλές.

• Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δύναται να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια (κυρίως σε παραμελημένες περιπτώσεις) λόγω μειωμένης παροχής αίματος στα νεφρά. Επίσης, η λειτουργία των καρδιακών βαλβίδων και του ήπατος μπορεί να επιδεινωθεί από την αυξημένη κατακράτηση υγρών.
• Η ροή μέσω της καρδιακής αντλίας είναι μειωμένη, γεγονός που συντελεί στην πιθανή ανάπτυξη θρόμβου και εμφάνιση καρδιακών ή/και εγκεφαλικών επεισοδίων.
• Στις μέρες μας η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να βελτιώσει σε ουσιαστικό βαθμό τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
• Παρά ταύτα η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια συνεχίζει να είναι μία απειλητική για τη ζωή ασθένεια διότι δύναται να οδηγήσει σε αιφνίδιο θάνατο.

Η διάγνωση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας στηρίζεται στη λήψη του ιστορικού, στην κλινική εξέταση αλλά και σε μία σειρά παρακλινικών εξετάσεων που περιλαμβάνουν αιματολογικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένου του νατριοουρητικού πεπτιδίου (NT - proBNP) που είναι αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης, της ακτινογραφίας θώρακος, του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της δοκιμασίας κόπωσης ή του δυναμικού υπερηχογραφήματος με δοβουταμίνη.

Σαφέστατα πρωταρχικό ρόλο στην εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας στην παρούσα νόσο αποτελεί το υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς. Κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης δίνεται η δυνατότητα υπολογισμού του κλάσματος εξώθησης που είναι αντικειμενικός δείκτης εκτίμησης της βαρύτητας της νόσου συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε επιλεκτικές περιπτώσεις, πληροφορίες για τα αίτια της νόσου αλλά και τη βαρύτητα αυτής μπορεί να παρέχει και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς.

Τα αποτελέσματα των κλινικών και παρακλινικών εξετάσεων βοηθούν τον εκάστοτε καρδιολόγο στην ταξινόμηση της βαρύτητας του περιστατικού και στον καθορισμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Ουσιαστικές τροποποιήσεις στον καθημερινό τρόπο ζωής μπορούν να προλάβουν την επιδείνωση της νόσου συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

• Αρχικά η διακοπή του καπνίσματος προστατεύει τα στεφανιαία αγγεία, μειώνει την αρτηριακή πίεση και το καρδιακό έργο.
• Επιπλέον, η ρύθμιση του σωματικού βάρους (ΣΒ) ως επίσης και ο καθημερινός περιορισμός λήψης κορεσμένων λιπαρών οξέων και χοληστερόλης -ως επιβαρυντικοί παράγοντες για στεφανιαία νόσο- μειώνουν τις πιθανότητες εμφάνισης ΣΚΑ.
• Σαφής σύσταση δίνεται για περιορισμό κατανάλωσης αλκοόλ στις περιπτώσεις ΣΚΑ αφού, αφενός η χρήση του αλληλεπιδρά με την εκάστοτε φαρμακευτική αγωγή, αφετέρου αποδυναμώνει τον καρδιακό μυ και επίσης αυξάνει τον αρρυθμιολογικό κίνδυνο.
• Σε σοβαρές περιπτώσεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας συνιστάται περιορισμός των υγρών και του άλατος, αφού έμμεσα οδηγεί σε κατακράτηση υγρών. Σε ασθενείς με ΣΚΑ η συνιστώμενη καθημερινή πρόσληψη άλατος δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2 mg.
• Εάν συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση ή ο ασθενής είναι μεγαλύτερος από 50 ετών ο στόχος είναι 1,5 mg ημερήσια πρόσληψη άλατος.
• Η αεροβική άσκηση βοηθά ουσιαστικά στη μείωση των αναγκών του μυοκαρδιακού ιστού.
• Η αποφυγή έντονου συγκινησιακού φορτίου και στρεσογόνων παραγόντων οδηγεί ουσιαστικά στη μείωση του καρδιακού έργου, επομένως στη σταθεροποίηση και βελτίωση της νόσου.
• Τέλος, σε περιπτώσεις απνοϊκών κρίσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου θα πρέπει να γίνει η σχετική μελέτη ύπνου και να δοθούν οι ανάλογες οδηγίες.

Στην αντιμετώπιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας χρησιμοποιούνται αρκετές κατηγορίες φαρμάκων όπως οι β- αναστολείς, οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, η δακτυλίτιδα, τα διουρητικά, η σπιρονολακτόνη ή η επλερενόνη.

Επίσης, πολλές φορές κρίνεται απαραίτητη βάσει ενδείξεων η αορτοστεφανίαια παράκαμψη ή η αντικατάσταση βαλβίδων.

Σε περιπτώσεις καταγραφής επικίνδυνων (απειλητικών) αρρυθμιών υπάρχει η δυνατότητα εμφύτευσης απινιδωτή που αποκαθιστά το φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό.

Η εξέλιξη σε ερευνητικό επίπεδο συντέλεσε στην ταυτοποίηση της έννοιας του δυσυγχρονισμού που παρουσιάζει μερίδα των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και οφείλεται σε βλάβη του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς τους.

Στους συγκεκριμένους ασθενείς η εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη-απινιδωτή και η εξισορρόπηση του συγχρονισμού των τμημάτων της καρδιάς οδηγεί σε θεαματικά αποτελέσματα.

Τα τελευταία χρόνια στους ασθενείς με τελικό στάδιο συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας εμφυτεύονται συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της καρδιάς (LVADs) στην κοιλιακή ή προκάρδια χώρα. Ο αρχικός σχεδιασμός των συσκευών αυτών έγινε ως μία «γέφυρα» για μεταμόσχευση μίας και σε κάποιες περιπτώσεις η μεταμόσχευση δεν είναι εφικτή ή καθυστερεί πολύ η ανεύρεση μοσχεύματος.

Οι τελευταίες μελέτες όμως έδειξαν ότι σε πλείστες των περιπτώσεων οι LVADs δύνανται να βελτιώσουν την καρδιακή λειτουργία και να υποκαταστήσουν τη μεταμόσχευση.

Ωστόσο, οι παρούσες διαπιστώσεις βρίσκονται σε εξέλιξη. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε καμία από τις προαναφερθείσες θεραπείες οδηγούνται σε μεταμόσχευση.

Δυστυχώς τις περισσότερες φορές η αναμονή μπορεί να ξεπεράσει μήνες ή χρόνια.

Η καρδιά έχει τέσσερις θαλάμους. Στο κάτω αριστερό θάλαμο (αριστερά κοιλία), η αορτική βαλβίδα λειτουργεί σαν μία μονόδρομη πύλη. Όταν η καρδιά αντλεί αίμα, η αορτική βαλβίδα ανοίγει για να αφήσει το αίμα να ρέει από την αριστερή κοιλία στην αορτή.

Στένωση αορτικής βαλβίδας σημαίνει ότι η βαλβίδα αυτή έχει στενέψει, και δε μπορεί να ανοίξει σε όλη τη διαδρομή, δηλαδή στη πλήρη διάμετρό της.

Η καρδιά πρέπει να εργαστεί σκληρότερα για να αντλεί το αίμα μέσω αυτού του μικρότερου ανοίγματος. Η καρδιά μπορεί να κάνει αυτό για πολλά χρόνια, αλλά εάν δε θεραπευτεί, μπορεί να αναπτυχθεί καρδιακή ανεπάρκεια.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης στένωσης αορτικής βαλβίδας γίνεται συνήθως με ένα υπερηχοκαρδιογράφημα, το οποίο μπορεί να δείξει κινούμενες εικόνες της καρδιάς. Ο ιατρός θα συστήσει και άλλες εξετάσεις για να κρίνει πόσο καλά λειτουργεί η καρδιά.

Εάν έχουν εμφανιστεί συμπτώματα στένωσης αορτικής βαλβίδας, κατά πάσα πιθανότητα θα χρειαστεί βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι για να διευρυνθεί το άνοιγμα της βαλβίδας. Εάν ο ασθενής δεν υποβληθεί σε επέμβαση μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων, μπορεί να πεθάνει ξαφνικά ή να αναπτυχθεί καρδιακή ανεπάρκεια.

Όταν η αθηρωματική πλάκα φράξει σημαντικό μέρος του αυλού μιας αρτηρίας, το αίμα μειώνεται και ο άρρωστος νοιώθει ενόχληση στο στήθος κάθε φορά που οι απαιτήσεις της καρδιάς σε αίμα αυξάνονται, όπως στο ανέβασμα μιας σκάλας, το τρέξιμο ή το σήκωμα βάρους.

Η συγκεκριμένη ενόχληση περιγράφεται ως «σφίξιμο», «κάψιμο» ή «βάρος» πίσω από το στέρνο και προς τα αριστερά του στήθους και μπορεί να αντανακλά στην πλάτη ή στον αριστερό ώμο και αγκώνα.

Είναι χαρακτηριστική η συσχέτιση του ενοχλήματος με τη σωματική δραστηριότητα: ο πάσχων που νοιώθει ενόχληση, καθώς ανεβαίνει τα σκαλοπάτια, κουβαλώντας μια τσάντα, ανακουφίζεται αν σταματήσει για να ξεκουραστεί, αλλά το ενόχλημα επανέρχεται όταν συνεχίσει το ανέβασμα της σκάλας!

Σε αυτές τις περιπτώσεις λέμε ότι ο άρρωστος παρουσιάζει στηθάγχη.

Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου

Στις οξείες καταστάσεις η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου βασίζεται απλά στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα σε συνθήκες ηρεμίας μπορεί να αναδείξει μόνο παλαιά ή οξέα εμφράγματα μυοκαρδίου και όχι την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, που δεν προκαλεί έμφραγμα.

Η δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα είναι η εξέταση εκλογής σε χαμηλού / μετρίου κινδύνου ασθενείς για την ανάδειξη στεφανιαίας νόσου.

Εξετάσεις με μεγαλύτερη ειδικότητα για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου είναι το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ενώ το δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα είναι ισάξια (ή και καλύτερη) με το σπινθηρογράφημα εξέταση όσον αφορά τη διαγνωστική ακρίβεια, αλλά υπερτερεί όσον αφορά στο χρόνο που απαιτείται για τη διενέργειά του και στην ταλαιπωρία του ασθενούς.

Επεμβάσεις στη στεφανιαία νόσο

Η εξέλιξη της καρδιολογίας μας επιτρέπει να δίνουμε λύσεις σε όλους σχεδόν τους ασθενείς που παρουσιάζουν αιφνιδίως ενόχλημα στο στήθος στα πλαίσια της στεφανιογραφίας, χάρη στη διάνοιξη των στενώσεων με μπαλόνι και τοποθέτηση stent (μεταλλικών ναρθήκων) που απελευθερώνουν φάρμακο.

Σε σταθερές συνθήκες της στεφανιαίας νόσου, χωρίς να έχει προκληθεί έμφραγμα ή πριν την εμφάνιση προεμφραγματικών ενοχλημάτων, επέμβαση γίνεται σε ασθενείς που θέλουν να απελευθερωθούν από τη στηθάγχη ή από τη συνεχή λήψη φαρμάκων, τα οποία παίρνουν, για να αποφεύγουν τη στηθάγχη.

Σε ασθενείς όμως με πολύ σοβαρές στενώσεις, οι οποίες επηρεάζουν την αιμάτωση πολύ μεγάλου τμήματος της καρδιάς, ιδιαίτερα μάλιστα αν η παρουσία τους συνοδεύεται από περιορισμό της απόδοσής της (καρδιακή ανεπάρκεια), η επέμβαση κρίνεται αναγκαία, επειδή η διατήρηση των στενώσεων αυτών θέτει σε κίνδυνο τη μακροημέρευση των ασθενών.

Η διαρκής βελτίωση των μη χειρουργικών μεθόδων επέμβασης (μπαλονάκι, stent), και η παράλληλη εξέλιξη της φαρμακευτικής θεραπείας έχουν ως θετικό επακόλουθο τη δυνατότητα αποφυγής της χειρουργικής επέμβασης για ολοένα διευρυνόμενο αριθμό ασθενών με στεφανιαία νόσο.

Όταν η αθηρωματική πλάκα φράξει σημαντικό μέρος του αυλού μιας αρτηρίας, το αίμα μειώνεται και ο άρρωστος νοιώθει ενόχληση στο στήθος κάθε φορά που οι απαιτήσεις της καρδιάς σε αίμα αυξάνονται, όπως στο ανέβασμα μιας σκάλας, το τρέξιμο ή το σήκωμα βάρους.

Η συγκεκριμένη ενόχληση περιγράφεται ως «σφίξιμο», «κάψιμο» ή «βάρος» πίσω από το στέρνο και προς τα αριστερά του στήθους και μπορεί να αντανακλά στην πλάτη ή στον αριστερό ώμο και αγκώνα.

Είναι χαρακτηριστική η συσχέτιση του ενοχλήματος με τη σωματική δραστηριότητα: ο πάσχων που νοιώθει ενόχληση, καθώς ανεβαίνει τα σκαλοπάτια, κουβαλώντας μια τσάντα, ανακουφίζεται αν σταματήσει για να ξεκουραστεί, αλλά το ενόχλημα επανέρχεται όταν συνεχίσει το ανέβασμα της σκάλας!

Σε αυτές τις περιπτώσεις λέμε ότι ο άρρωστος παρουσιάζει στηθάγχη.