Ιστορική ανασκόπηση - Επιδημιολογικά στοιχεία

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) προσβάλλει το 25% του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως και ο επιπολασμός της αναμένεται να αυξηθεί κατά 60% έως το 2025 προσβάλλοντας συνολικά 1,5 δισεκατομμύριο ανθρώπους!

Το ετήσιο κόστος στις ΗΠΑ για το έτος 2007 από άμεσες και έμμεσες δράσεις της υψηλής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) υπολογίζεται σε 67 δισ. δολάρια.

Μέχρι την ηλικία των 45 ετών οι άντρες εμφανίζουν υψηλή αρτηριακή πίεση συχνότερα σε σχέση με τις γυναίκες. Στις ηλικίες 45-54 ετών τα ποσοστά αντρών και γυναικών εξομοιώνονται και μετά την ηλικία αυτή οι γυναίκες πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση πιο συχνά συγκριτικά με τους άνδρες.

Όσον αφορά στις φυλετικές διαφορές, οι μαύροι πληθυσμοί ξεπερνούν τα όρια της αρτηριακής πίεσης σε μικρότερη ηλικία και πάντα σε μεγαλύτερο βαθμό σε σχέση με τους λευκούς πληθυσμούς.

Ορισμός - Ταξινόμηση αρτηριακής υπέρτασης

Ο ορισμός της αρτηριακής υπέρτασης έχει σημαντικές δυσκολίες και ίσως είναι αυθαίρετος διότι οι τιμές της αρτηριακής πίεσης στον πληθυσμό ακολουθούν το πρότυπο μιας συνεχούς κανονικής κατανομής και δεν είναι δυνατό να καθοριστεί ένα όριο το οποίο με ακρίβεια να διαχωρίζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Για πρακτικούς λόγους, οι περισσότερες επιστημονικές εταιρείες (WHO, AHA, ISH, ASH, ESH, ESC) θεωρούν την τιμή αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερη ή ίση με 140/90mmHg ως το όριο για τον ορισμό της αρτηριακής υπέρτασης.

Επισημαίνεται, ότι το όριο αυτό είναι «ελαστικό» τοποθετούμενο χαμηλότερα αν ο υπολογιζόμενος ολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος ενός δεδομένου ατόμου είναι πολύ υψηλός.

Σε άτομα ηλικίας κάτω των 55 ετών, η αυξημένη συστολική και η διαστολική αρτηριακή πίεση έχουν την ίδια δυσμενή προγνωστική σημασία για αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) και για στεφανιαία θνησιμότητα.

Σε ηλικιωμένα, όμως, άτομα για δεδομένη τιμή συστολικής αρτηριακής πίεσης ο καρδιαγγειακός κίνδυνος ήταν αντίστροφα ανάλογος με τα επίπεδα της διαστολικής ΑΠ, τονίζοντας έτσι την ισχυρή προγνωστική σημασία της πίεσης σφυγμού (συστολική αρτηριακή πίεση - διαστολική αρτηριακή πίεση) στα άτομα μεγάλης ηλικίας.

Η ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης από όλες τις επίσημες επιστημονικές Εταιρείες (συμπεριλαμβανομένων και των τελευταίων οδηγιών της ESC/ESH) βασίζονται στις τιμές της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, ενώ η πίεση σφυγμού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση των ηλικιωμένων ατόμων με συστολική ΑΥ που είναι σε αυξημένο κίνδυνο (Πίνακας 1).

Παθογένεια - Αίτια της αρτηριακής υπέρτασης

Στις περισσότερες περιπτώσεις αρτηριακής υπέρτασης (περίπου 95%) δεν αναγνωρίζεται σαφές αίτιο, οπότε η κατάσταση αυτή έχει οριστεί ως πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής αρτηριακή υπέρταση.

Συγκεκριμένη αιτία αύξησης της αρτηριακής πίεσης μπορεί να αναγνωρισθεί σε ένα μικρό ποσοστό (περίπου 5%) των ενηλίκων υπερτασικών ασθενών.

Οι αιτίες αυτές μπορούν να διερευνηθούν αρχικά με βάση στοιχεία από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας.

Την ύπαρξη δευτεροπαθούς αιτίου αρτηριακής υπέρτασης υποπτευόμαστε σε σοβαρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σε ξαφνική επιδείνωση της αρτηριακής υπέρτασης και σε φτωχή ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία, οπότε και ενδείκνυται και η πραγματοποίηση εξειδικευμένου ελέγχου.

Συχνότερα αίτια είναι η νεφροπαρεγχυματική νόσος, η νεφραγγειακή υπέρταση, ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, το φαιοχρωμοκύτωμα, το σύνδρομο Cushing, η στένωση του ισθμού της αορτής και η χρήση φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κυκλοσπορίνη, κοκαΐνη και ερυθροποιητίνη).

Κλινικές επιπτώσεις της αρτηριακής υπέρτασης

Η ΑΥ είναι κατά βάση αγγειακή νόσος και όσο υψηλότερο το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης τόσο πιο πρόωρα θα εμφανισθούν οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις της ΑΥ κυρίως μέσω επιταχύνσεως της αθηροσκληρωτικής διεργασίας.

Αν δεν αντιμετωπισθεί η ΑΥ, το 50% των υπερτασικών θα πεθάνουν από στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια, το 33% από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) (αφορά κυρίως αυτούς με βαριά ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση) και το 10-15% από νεφρική ανεπάρκεια.

Περίπου το 69% των ασθενών που παρουσιάζουν το πρώτο στεφανιαίο επεισόδιο, το 77% αυτών με το πρώτο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το 74% αυτών που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια είναι υπερτασικοί.

Επίσης, στοιχεία από τη μελέτη του Framingham υποδεικνύουν ότι υπερτασικοί ηλικίας 50 ετών σε σχέση με νορμοτασικούς ζουν 5 χρόνια λιγότερο, έχουν μικρότερο προσδόκιμο ελεύθερο καρδιαγγειακών νοσημάτων κατά 7 χρόνια και 2 χρόνια ζωής περισσότερα με καρδιαγγειακή νόσο.

Διαγνωστική προσέγγιση του υπερτασικού ασθενούς

Η πλειοψηφία των υπερτασικών ασθενών είναι ασυμπτωματικοί και συνεπώς η αναγνώριση της αρτηριακής υπέρτασης μπορεί να γίνει μόνο με τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης.

Ο εργαστηριακός-παρακλινικός έλεγχος του υπερτασικού ατόμου στοχεύει, πέραν του αποκλεισμού της δευτεροπαθούς υπέρτασης στην ανίχνευση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και των υποκλινικών βλαβών των οργάνων στόχων.

Η έκταση του ελέγχου πρέπει να εξατομικεύεται.

Όσο νεαρότερος ο ασθενής, βαρύτερη η αρτηριακή υπέρταση και ταχύτερα εξελισσόμενη τόσο λεπτομερέστερος ο έλεγχος.

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία για τις ελάχιστα επιβαλλόμενες διαγνωστικές εξετάσεις, κάθε νεοδιαγνωσμένος υπερτασικός ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται τουλάχιστον στις κάτωθι απλές εξετάσεις:

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα,
• Αιμοληψία για προσδιορισμό αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη, γλυκόζης νηστείας, λιπιδαιμικού προφίλ (ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια), καλίου, ουρικού οξέος και κρεατινίνης,
• Πρωινό δείγμα ούρων για προσδιορισμό γενικής ούρων και μέτρηση του λόγου αλβουμίνης /κρεατινίνης,
• Η υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί πολύ πιο ευαίσθητη μέθοδο από το ΗΚΓ για τη διάγνωση της ΥΑΚ και την πρόγνωση του καρδιαγγειακού κινδύνου,
• Η εξέταση του αμφιβληστροειδούς μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες για τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της αρτηριακή υπέρταση ή και τη αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Θεραπευτική αντιμετώπιση αρτηριακής υπέρτασης

Είναι σήμερα αναμφισβήτητο γεγονός ότι η αντιυπερτασική θεραπεία οδηγεί σε σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας, και ότι το όφελος της θεραπείας είναι το ίδιο σε άνδρες και γυναίκες όλων των ηλικιών συμπεριλαμβάνοντας και τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίες με μεμονωμένη συστολική υπέρταση.

Ειδικότερα η αντιυπερτασική θεραπεία συνδέεται με μεγάλη μείωση των θανατηφόρων ή μη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (περίπου 30-40%) ενώ τα στεφανιαία σύνδρομα μειώνονται σε μικρότερο βαθμό (20%).

Τέλος, η θεραπεία έχει συσχετιστεί με πολύ μεγάλη μείωση της επίπτωσης της καρδιακής ανεπάρκειας.

Η απόφαση για το χρόνο έναρξης της αντιυπερτασικής θεραπείας πρέπει να βασίζεται σε δύο κριτήρια:

• το επίπεδο της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και
• το επίπεδο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Τα μετρά προσωπικής υγείας και δίαιτας, τα οποία ευρέως θεωρούνται ότι μειώνουν την αρτηριακή πίεση και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι (Πίνακας 2):

• Διακοπή καπνίσματος
• Μείωση σωματικού βάρους σε σταθερά χαμηλά επίπεδα
• Περιορισμός της περίσσειας κατανάλωσης αλκοόλ
• Φυσική άσκηση
• Μείωση του προσλαμβανόμενου άλατος
• Αύξηση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και μείωση του κεκορεσμένου και συνολικού λίπους

Πίνακας 1. Φυσιολογικά όρια τιμών αρτηριακής πίεσης (mmHg) με βάση διαφορετικούς τρόπους μέτρησης

Πίνακας 2. Επίδραση των υγιεινοδιαιτητικών μεταβολών στην ΑΠ