Παγκρεατίτιδα στα παιδιά

Γράφει η Δέσποινα Τσίτα, Παιδιάτρος - Παιδογαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης του Παιδιατρικού Κέντρου Αθηνών

Παγκρεατίτιδα ορίζεται ως η φλεγμονή του παγκρέατος με κυρίαρχο σύμπτωμα το κοιλιακό άλγος. Η επίπτωση στα παιδιά (3-13 περιστατικά/100.000 άτομα/έτος) είναι σημαντικά μικρότερη από την αντίστοιχη των ενηλίκων (5-60 περιστατικά/ 100.000 άτομα/ έτος) και ως εκ τούτου στη διεθνή βιβλιογραφία συναντάμε μικρό αριθμό μελετών στα παιδιά.

Η παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε:

• Οξεία παγκρεατίτιδα: αυτοπεριοριζόμενη νόσος με αποκατάσταση της μορφολογίας και λειτουργίας του παγκρέατος
• Οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα: επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας με αποκατάσταση μεταξύ των επεισοδίων
• Χρόνια παγκρεατίτιδα: χρόνια φλεγμονή που οδηγεί σε προοδευτική παγκρεατική βλάβη και έκπτωση της λειτουργίας του παγκρέατος.

Στο μεγαλύτερο ποσοστό οι περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας είναι ιδιοπαθείς (η αιτία είναι άγνωστη). Τα αίτια οξείας παγκρεατίτιδας ωστόσο στα παιδιά μπορεί να είναι:

• Λοιμώξεις: σαλμονέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, ιός Coxsackie, ιός Epstein-Barr, E.Coli, ιός παρωτίτιδας κ.ά.
• Συστηματικά-μεταβολικά νοσήματα: ινώδης κυστική νόσος, αιμοχρωμάτωση, νόσος του Crohn, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, υπερλιπιδαιμία, προπιονική οξυαιμία, μεθυλμαλονική οξυαιμία κ.ά.
• Φάρμακα: βαλπροικό οξύ, ασπαραγινάση, θειοπουρίνες, μεσαλαμίνη, κορτικοστεοειδή
• Τοξικοί παράγοντες: αλκοόλ, παθητικό κάπνισμα
• Μηχανικά-ανατομικά: τραυματισμός του παγκρέατος, ανατομικές παραλλαγές του χοληδόχου πόρου ή του παγκρεατικού πόρου, δισχιδές πάγκρεας, δυσλειτουργία του παγκρεατικού σφικτήρα (σφικτήρα του Oddi) κ.ά.

Στους ενήλικες σε αντίθεση με τα παιδιά τα συνηθέστερα αίτια οξείας παγκρεατίτιδας είναι η χολολιθίαση και η χρήση αλκοόλ.

Η συνηθέστερη αιτία χρόνιας παγκρεατίτιδας στα παιδιά φαίνεται να είναι γενετικής αιτιολογίας και γι´ αυτό κατά τη διερεύνησή της αναζητούνται συγκεκριμένες γενετικές μεταλλάξεις. Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα (ΟΥΠ) θεωρείται πρόδρομο στάδιο της χρόνιας παγκρεατίτιδας (ΧΠ) κι ένα ποσοστό ασθενών θα εξελιχθεί σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Και οι δυο αυτές μορφές παγκρεατίτιδας είναι σχετικά σπάνιες αλλά αναγνωρίζονται πλέον όλο και πιο συχνά, ειδικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες.

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές απαιτούνται δύο από τα ακόλουθα τρία κριτήρια για να τεθεί η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Αυτά είναι το κοιλιακό άλγος παγκρεατικής προέλευσης, επηρεασμός συγκεκριμένων βιοχημικών δεικτών (τριπλασιασμός της φυσιολογικής τιμής της αμυλάσης ορού και/ή της λιπάσης) και χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα συμμετοχής του παγκρέατος. Ωστόσο στα παιδιά (κυρίως στα νεότερα) η εμφάνιση μπορεί να είναι ύπουλη και μη ειδική με συμπτωματολογία όπως διατεταμένη κοιλιά, έμετοι, πυρετός και ευερεθιστότητα. Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι: διάρροια, λήθαργος, πόνος στη μέση/πλάτη, αποχρωματισμός κοπράνων, ναυτία, ανορεξία, υπόταση, ασκίτης, δύσπνοια/πλευριτική συλλογή.

Σχετικά με τα απεικονιστικά εργαλεία που έχουμε στη διάθεσή μας ο υπέρηχος κοιλίας θεωρείται εξέταση πρώτης επιλογής. Η αξονική τομογραφία κοιλίας δεν κρίνεται αναγκαία για τη διάγνωση της παγκρεατίτιδας ενώ θεωρείται σημαντική εξέταση για την αξιολόγηση παγκρεατικής νέκρωσης ή συλλογής υγρού κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή στην αναζήτηση για λιθιασική παγκρεατίτιδα κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι η εξέταση αναφοράς στη διερεύνηση της οξείας υποτροπιάζουσας ή χρόνιας παγκρεατίτιδας και χρησιμοποιείται επίσης για θεραπευτικούς σκοπούς.

Η οξεία παγκρεατίτιδα ταξινομείται σε :

• Ήπιας μορφής: χωρίς οργανική ανεπάρκεια, τοπικές ή συστηματικές επιπλοκές, συνήθως αποδράμει μέσα σε μια εβδομάδα
• Μέτριας σοβαρότητας: παροδική οργανική ανεπάρκεια που υποχωρεί σε <48 ώρες, τοπικές επιπλοκές ή παρόξυνση της συnνοσηρότητας
• Σοβαρής μορφής: επιμένουσα οργανική ανεπάρκεια για >48 ώρες, αυξημένος κίνδυνος στην περίπτωση συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS)

Η ενδοφλέβια ενυδάτωση θεωρείται ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας προς διόρθωση της υποβολαιμίας, βελτίωση της αιμάτωσης του παγκρέατος, μείωση του κινδύνου νέκρωσης και βλάβης του οργάνου λόγω ισχαιμίας/υποξίας. Σημαντικό ρόλο στη θεραπεία έχει η αναλγησία του ασθενούς όπου προτιμάται η παρακεταμόλη και η ιβουπροφαίνη σε ήπιο άλγος ενώ τα οπιοειδή έχουν τη θέση τους σε έντονο άλγος. Τα αντιβιοτικά δίνονται θεραπευτικά σε τεκμηριωμένη εξωπαγκρεατική λοίμωξη (χολαγγειίτιδα, λοιμώξεις από φλεβοκαθετήρες, βακτηριδιαιμία, κ.ά.). Δε συστήνεται η χρήση τους προφυλακτικά σε ήπιες ή σοβαρές μορφές της νόσου.

Η επί χρόνια κυρίαρχη αντιμετώπιση με αποφυγή της σίτισης από του στόματος έχει εγκαταλειφθεί. Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνεται η χορήγηση τροφής από του στόματος σε σύντομο χρόνο μετά την έναρξη της νόσου, δηλαδή εντός 48 ωρών μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο σε ήπιας μορφής παγκρεατίτιδα κι εντός 72 ωρών σε βαριά παγκρεατίτιδα δεδομένου ότι ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός. Η δίαιτα με φυσιολογική ποσότητα λίπους μπορεί να ξεκινήσει εντός μιας εβδομάδας μετά την έναρξη της νόσου.

Σχετικά με την πρόγνωση θα μπορούσαμε να πούμε ότι:

• Τα περισσότερα παιδιά με οξεία παγκρεατίτιδα έχουν ήπια μορφή της νόσου με θνητότητα <5%
• Περίπου 15-35% όλων των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας θα έχουν υποτροπές, με εξαίρεση τις περιπτώσεις με έγκαιρη διάγνωση παραγόντων κινδύνου όπως χολόλιθοι, φάρμακα, υπερτριγλυκεριδαιμία ή υπερασβεστιαιμία
• Περίπου 20-40%  των περιπτώσεων με οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα θα εξελιχθούν σε χρόνια παγκρεατίτιδα μέσα σε 2-5 έτη από τη νόσηση με οξεία παγκρεατίτιδα