Επέμβαση “by-pass”: Χρήση μόνο αρτηριακών η εξατομικευμένη επιλογή μοσχευμάτων

Γράφουν οι Μιχαήλ Κανταρτζής, Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Πανεπιστημίου Dusseldorf Γερμανίας, Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Ιωάννη Καραθανάση, Καρδιοχειρουργό, Επιστημονικό Συνεργάτη, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η εξατομικευμένη προσέγγιση του κάθε ασθενή, όσον αφορά τη σωστή διάγνωση, τη μελέτη των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του, του ατομικού και οικογενειακού αναμνηστικού του και, ιδιαιτέρως, η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση κερδίζουν σημαντικό έδαφος τα τελευταία χρόνια στην καθημερινή ιατρική πρακτική.

Έτσι, και για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, η σωστή επιλογή μοσχεύματος για το κάθε στεφανιαίο αγγείο που παρουσιάζει σημαντική στένωση είναι ένα σύνθετο πρόβλημα που χρειάζεται ειδική και εξατομικευμένη προσέγγιση.

Σημαντικό ρόλο στην επιλογή του αριθμού και του τύπου των μοσχευμάτων παίζουν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αρρώστου, όπως:

• ο σακχαρώδης διαβήτης
• ο “πολυαγγειακός” ασθενής
• η μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας
• τυχόν προϋπάρχον έμφραγμα
• η βιωσιμότητα του μυοκαρδίου κλπ.
• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των στεφανιαίων του αγγείων, όπως τα στεφανιαία με μικρό εύρος, οι πολλαπλές στενώσεις και ασβεστώσεις καθώς και το σημείο και το “μέγεθος” των στενώσεων π.χ. 70-80-90-99% ή “απόφραξη”.

Φυσικά, δεν ξεχνάμε ότι υπάρχουν κανόνες για την επιλογή των μοσχευμάτων και τα διεθνή guidelines που πρέπει να ακολουθούνται.

Στόχος των επεμβάσεων αορτοστεφανιαίας παράκαμψης πρέπει να είναι η ολική επαναιμάτωση, δηλαδή η αντιμετώπιση όσο το δυνατόν περισσοτέρων “βλαβών”.

Ένα σημαντικό ερώτημα που τίθεται στην καθημερινή πράξη είναι αν η χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων πρέπει να είναι καθολική και αποκλειστική.

Έχουν γίνει πολλές μελέτες που υποστηρίζουν την υπεροχή και την μεγαλύτερη διάρκεια ζωής των αρτηριακών μοσχευμάτων αλλά και έχουν αναδείξει τους περιορισμούς στην χρήση τους.

Αναφερόμαστε στην αριστερή έσω μαστική αρτηρία, την δεξιά έσω μαστική αρτηρία και την κερκιδική αρτηρία, αφού η χρήση άλλων αρτηριακών μοσχευμάτων δεν έχει εδραιωθεί.

Προφανώς η αναστόμωση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο, το σημαντικότερο αγγείο της αριστερής κοιλίας, αποτελεί το "golden standard".

Επίσης η επιλογή της δεξιάς έσω μαστικής αρτηρίας για τον πρόσθιο κατιόντα σε συνδυασμό με την αριστερή έσω μαστική αρτηρία για την περισπωμένη έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση της δεξιάς έσω μαστικής αρτηρίας στην δεξιά στεφανιαία αρτηρία καθώς και η χρήση της ως ελεύθερο μόσχευμα, δεν έχει το ίδιο καλά αποτελέσματα.

Όσον αφορά την κερκιδική αρτηρία υπάρχει, επίσης, περιορισμός στην χρήση της για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, όπου φαίνεται να παρουσιάζει υψηλότερο ποσοστό θρόμβωσης και αναφέρεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα σε αναστομώσεις αγγείων με πολύ σημαντικές στενώσεις π.χ. 90% έναντι σε αυτά με μικρότερες π.χ. 70%. Επίσης, η λειτουργικότητά της φαίνεται πως επηρεάζεται από ενδεχόμενη ανταγωνιστική ροή αίματος καθώς και από τη ροή αίματος στο στεφανιαίο αγγείο “στόχο”.

Ακόμη, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι η σωστή και προσεκτική παρασκευή και λήψη των φλεβικών μοσχευμάτων της μείζονος σαφηνούς φλέβας, σε συνδυασμό με τη σωστή επιλογή του στεφανιαίου αγγείου "στόχου", μπορεί να έχει πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα.

Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η “εξατομικευμένη” επιλογή μοσχευμάτων, μπορεί να έχει τα καλύτερα δυνατά μακροχρόνια αποτελέσματα για τον κάθε ασθενή, από ότι μία “δογματική” χρήση, αποκλειστικά και μόνο, αρτηριακών μοσχευμάτων.