Καρωτιδική στένωση: τι πρέπει να γνωρίζετε

Γράφει ο Κωνσταντίνος Καρκαλέτσης, Αγγειοχειρουργός, Διευθυντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, Επιστημονικός Διευθυντής, Ιατρικό Π. Φαλήρου
 

Οι καρωτίδες είναι αρτηρίες που μεταφέρουν το αίμα προς τον εγκέφαλο. Σε κάθε πλευρά του τραχήλου υπάρχει μία καρωτίδα (μία δεξιά και μία αριστερά), η οποία διχάζεται σε έσω και έξω καρωτίδα. Οι έσω καρωτίδες παρέχουν το αίμα στον εγκέφαλο, ενώ οι έξω καρωτίδες παρέχουν αίμα στο πρόσωπο και το κρανίο. Ως εκ τούτου, η καρωτίδες που μας ενδιαφέρει είναι οι έσω καρωτίδες.

Η καρωτιδική στένωση αποτελεί εκδήλωση της αρτηριοσκλήρυνσης, κατά την οποία αναπτύσσεται μία στένωση (αθηρωματική πλάκα) στην αρχή της έσω καρωτίδας. Η στένωση αυτή μπορεί να περιορίσει την αιμάτωση του εγκεφάλου, αν και συνήθως αυτό δεν συμβαίνει γιατί ο εγκέφαλος παίρνει αίμα από άλλες τρεις αρτηρίες: την ετερόπλευρη έσω καρωτίδα και δύο σπονδυλικές αρτηρίες. Το πρόβλημα συνήθως είναι ότι θρόμβοι από την επιφάνεια της αθηρωματικής πλάκας ή και μικρά κομμάτια από αυτή μπορεί να αποσπαστούν και να εμβολίσουν κάποια αρτηρία εντός του εγκεφάλου, δημιουργώντας εγκεφαλικό επεισόδιο.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρωτιδικής στένωσης είναι:

• το κάπνισμα, το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος κατά 5 περίπου φορές
• η αρτηριακή υπέρταση,
• η υπερχοληστερολαιμία, και
• ο σακχαρώδης διαβήτης
• η έλλειψη σωματικής άσκησης
• η κακή διατροφή
• η παχυσαρκία

Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρωτιδικής στένωσης κυμαίνονται από ασυμπτωματική αγκεφαλική ισχαιμία μέχρι ένα πλήρες αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα συμπτώματα ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από την αρτηρία που έχει αποφραχθεί και μπορεί να περιλαμβάνουν:

• αδυναμία ή παράλυση ενός άκρου ή και των δύο άκρων στη μία πλευρά του σώματος
• δυσκολία στη ομιλία κυρίως στην εκφορά του λόγου
• διαταραχές της όρασης ή θάμβος από το ένα μάτι

Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (duplex) καρωτίδων αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση και την εκτίμηση του βαθμού της καρωτιδικής στένωσης, ενώ περαιτέρω έλεγχος με αγγειογραφία (ψηφιακή, μαγνητική ή αξονική) απαιτείται μόνο σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματα του εγχρώμου υπερηχογραφήματος αφήνουν ερωτηματικά .

Συντηρητική Αγωγή

Η συντηρητική αγωγή σε ασθενείς με καρωτιδική στένωση περιλαμβάνει τα αντιαιμοπεταλιακά, τις στατίνες και την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας, όλοι οι ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση καθώς και εκείνοι με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50% θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 13-15%. Η συνιστώμενη ημερήσια δοσολογία είναι 50-100mg.
• Ο συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 37-38%. Σύμφωνα με τη μελέτη ESPS 2, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και διπυριδαμόλη μειώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 21,3% σε σύγκριση με την αγωγή μόνο με ασπιρίνη. Παρομοίως, στη μελέτη ESPRIT, η χορήγηση ασπιρίνης και διπυριδαμόλης μείωσε το τον αγγειακό θάνατο, το μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, κατά 22%.
• Η κλοπιδογκρέλη  ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ασπιρίνη. Σύμφωνα με τη μελέτη CAPRIE, η κλοπιδογκρέλη μειώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου κατά 8,7% σε σχέση με την ασπιρίνη σε ασθενείς με ιστορικό περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος μυοκαρδίου. Επίσης, σύμφωνα με τη μελέτη MATCH, ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογκρέλης δεν οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αύξησε, όμως, τις αιμορραγικές επιπλοκές.  Ο συνδυασμός, τέλος, ασπιρίνης και διπυριδαμόλης αποδείχτηκε, στη μελέτη PROFESS, εξίσου αποτελεσματικός με την κλοπιδογκρέλη στη δευτερογενή πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, προκάλεσε όμως περισσότερες μείζονες αιμορραγικές επιπλοκές και συχνότερα κεφαλαλγίες.

Στατίνες

Ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση ή ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50%, θα πρέπει να έχουν επίπεδα LDL-χοληστερόλης <100 mg/dL. Τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης θα πρέπει να είναι ακόμη χαμηλότερα (<70 mg/dL) για τους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου

• Η αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στόχο η αρτηριακή πίεση να διατηρείται σε επίπεδα <140/90 mmHg για τους μη διαβητικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση και <130/80 mmHg για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Ο σακχαρώδης διαβήτης θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με στόχο ο ασθενής να ειναι νορμογλυκαιμικός
• Το κάπνισμα θα πρέπει αυστηρά να διακόπτεται.
• Η κατάχρηση οινοπνεύματος θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς έχει βρεθεί ότι η κατανάλωση >60 g/ημέρα οινοπνεύματος αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 70%. Αντίθετα, μικρές ποσότητες οινοπνεύματος (<24 g/ημέρα) φαίνεται ότι δρουν προστατευτικά.
• Η παχυσαρκία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται, καθώς σχετίζεται με  παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η αντοχή στην ινσουλίνη και ο σακχαρώδης διαβήτης. Επίσης αποτελεί  ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αυξάνοντας το σχετικό κίνδυνο κατά 2 φορές.
• Η έλλειψη σωματικής άσκησης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και, ως εκ τούτου, σωματική άσκηση θα πρέπει να συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με καρωτιδική στένωση.

Επεμβατική διόρθωση

Η επεμβατική αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης έχει ένδειξη σε συμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις >50% και σε ασυμπτωματικές καρωτιδικές στενώσεις >70%. Η επεμβατική αποκατάσταση περιλαμβάνει δύο τεχνικές: την ανοικτή χειρουργική μέθοδο (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή) και την ενδαγγειακή μέθοδο (διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδονάρθηκα).

Στην περίπτωση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής γίνεται μία τομή στον τράχηλο, ανοίγεται η καρωτίδα, καθαρίζεται και ξανακλείνει (συρράπτεται). Στην περίπτωση της ενδαγγειακής αντιμετώπισης εισάγεται ένα μπαλόνι, συνήθως μέσω της μηριαίας αρτηρίας, στην περιοχή της στένωσης, φουσκώνει και ανοίγει τη στένωση. Ένα μεταλλικό πλέγμα (stent) τοποθετείται πάντα προκειμένου να διατηρηθεί η αρτηρία ανοικτή.

Πλεονεκτήματα της αγγειοπλαστικής αποτελούν η αποφυγή χειρουργικής τομής, η εκτέλεση της επέμβασης υπό τοπική αναισθησία, το νευρολογικό monitoring του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η αποφυγή κάκωσης κρανιακών νεύρων. Υπάρχει, όμως, ο κίνδυνος μικρά κομμάτια από την αθηρωματική πλάκα να αποσπαστούν και να εμβολίσουν αρτηρίες του εγκεφάλου. Για την αποφυγή αυτού του κινδύνου χρησιμοποιούνται διάφορα συστήματα εγκεφαλικής προστασίας. Τα  δύο συνηθέστερα συστήματα εγκεφαλικής προστασίας είναι ένα φίλτρο που τοποθετείται περιφερικά της στένωσης με σκοπό να εγκλωβίσει τα πιθανά έμβολα καθώς και το μπαλόνι αποκλεισμού.