Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Εκτομή (ESD) - Μια ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδος

Γράφει ο Θωμάς Θωμαΐδης, Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) αποτελεί μία από τις πιο καινοτόμες και προηγμένες τεχνικές στον τομέα της γαστρεντερολογίας. Πρόκειται για μια σύνθετη ενδοσκοπική μέθοδο η οποία επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων και ενδεχομένως κακοήθων βλαβών από τον πεπτικό σωλήνα, χωρίς την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης.

Η ESD πρωτοαναπτύχθηκε στην Ιαπωνία, κυρίως για τη θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του στομάχου. Σύντομα, η μέθοδος αυτή άρχισε να χρησιμοποιείται και σε άλλες περιοχές του πεπτικού συστήματος, όπως ο οισοφάγος και το παχύ έντερο. Εν τέλει η επιτυχής εφαρμογή και καθιέρωση της ESD παγκοσμίως έμεινε άρρηκτα συνδεδεμένη με την εξέλιξη της ενδοσκοπικής τεχνολογίας και των ενδοσκοπικών εργαλείων. Ειδικότερα η χρήση των ενδοσκοπίων υψηλής ανάλυσης (High Definition) και η τελειοποίηση της χρωμοενδοσκόπησης διαδραμάτισαν καθοριστικό ρόλο στην ευρύτερη εφαρμογή της ESD.

Ποιες είναι οι ενδείξεις για την Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Εκτομή (ESD);

Η ESD ενδείκνυται κυρίως για την αφαίρεση επιφανειακών νεοπλασμάτων που είναι δύσκολο να αφαιρεθούν με άλλες ενδοσκοπικές μεθόδους, όπως η ενδοσκοπική βλεννογονική εκτομή (Endoscopic Mucosal Resection, EMR).

Οι κύριες ενδείξεις περιλαμβάνουν:

1. Πρώιμος καρκίνος του στομάχου, οισοφάγου, εντέρου: Στην κατηγορία αυτή υπόκεινται βλάβες που περιορίζονται στις πρώτες δύο επιφανειακές στιβάδες του τοιχώματος του πεπτικού συστήματος, δεν έχουν διεισδύσει βαθιά στον μυϊκό χιτώνα και δεν έχουν λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.
2. Δυσπλασίες και προκαρκινικές βλάβες: Βλάβες που έχουν μεγάλη πιθανότητα να εξελιχθούν μελλοντικά σε κακοήθειες.
3. Πολύποδες: Πολύποδες που είναι δύσκολο να αφαιρεθούν με τις παραδοσιακές ενδοσκοπικές τεχνικές λόγω μεγέθους, θέσης, ίνωσης.
4. Βλάβες στις οποίες κρίνεται αναγκαία η ολική αφαίρεση τους για ιστοπαθολογική εξέταση.

Πώς πραγματοποιείται η Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Εκτομή (ESD);

Η ESD είναι μια σύνθετη διαδικασία που απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό και κατάλληλα εκπαιδευμένους σε αυτήν τεχνική επεμβατικούς γαστρεντερολόγους. Στο σημείο αυτό πρέπει να γίνει απόλυτα κατανοητό η σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης και διάγνωσης των πρώιμων βλαβών. Με την βοήθεια τεχνικών, όπως η τεχνητή νοημοσύνη, η χρωμοενδοσκόπηση και η μεγεθυντική ενδοσκόπηση είμαστε σε θέση να αναγνωρίσουμε βλάβες που ενδεχομένως παλαιότερα να μην μπορούσαμε να τις διακρίνουμε. Επιπρόσθετα παρέχεται πλέον η δυνατότητα να αναγνωρίσουμε τα ακριβή όρια των βλαβών, γεγονός που είναι πρωταρχικής σημασίας για την καθολική τους αφαίρεση.

 Η διαδικασία περιλαμβάνει τα εξής βήματα:

1. Αναγνώριση και Σήμανση της βλάβης: Η βλάβη εντοπίζεται και σημειώνεται περιμετρικά με τη βοήθεια ενός ειδικού ενδοσκοπικού μαχαιριού.
2. Ένεση Διαλύματος Υγρού: Ένα ειδικό διάλυμα που περιέχει χρωστική ουσία εγχέεται στον υποβλεννογόνιο ιστό κάτω από τη βλάβη, έτσι ώστε να την διαχωρίσει από τον μυϊκό χιτώνα. Ουσιαστικά με αυτό το βήμα μειώνεται η πιθανότητα τραυματισμού του μυϊκού χιτώνα και συνεπώς, η εμφάνιση άμεσων και όψιμων επιπλοκών.
3. Τομή του Βλεννογόνου: Γίνεται προσεκτική κυκλοτερής τομή του βλεννογόνου γύρω από τη βλάβη.
4. Υποβλεννογόνια Εκτομή: Με τη χρήση εξειδικευμένων εργαλείων, τέμνεται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας και η βλάβη αφαιρείται σε όλη της την έκταση.
5. Αιμόσταση: Ορατά αγγεία καυτηριάζονται και εφαρμόζονται συγκεκριμένες τεχνικές αιμόστασης για να αποφευχθεί η αιμορραγία.

Γιατί πλεονεκτεί η ESD έναντι των υπολοίπων ενδοσκοπικών τεχνικών;

Η ESD προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις άλλες μεθόδους αφαίρεσης βλαβών, όπως:

• Ολική αφαίρεση της βλάβης: Η ESD επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων βλαβών σε ένα μεμονωμένο κομμάτι, και όχι σε πολλαπλά μικρά, όπως επιτυγχάνουν οι υπόλοιπες τεχνικές. Διασφαλίζεται συνεπώς η οριστική αντιμετώπιση της βλάβης και η μείωση του κινδύνου υποτροπής.
• Ακριβής παθολογοανατομική εξέταση: Η ολική αφαίρεση της βλάβης επιτρέπει την πλήρη παθολογοανατομική εξέταση, διευκολύνοντας την ακριβή σταδιοποίηση και τον προγραμματισμό της περαιτέρω θεραπείας.
• Οριστική θεραπεία: Με την ολική εκτομή του παθολογικού ιστού επιτυγχάνεται σε ποσοστό άνω 95% η οριστική θεραπεία, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου. Αποφεύγονται με τον τρόπο αυτό μεγάλα χειρουργεία τα οποία μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
• Ελαχιστοποίηση των επιπλοκών: Σε σύγκριση με τα συμβατικά χειρουργεία η ESD συνέχεται με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών. Επιπρόσθετα ελαχιστοποιείται ο πόνος για τον ασθενή και η παραμονή του στο νοσοκομείο (1-2 μέρες κατά μέσο όρο).

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές και τα μειονεκτήματα της Ενδοσκοπικής Υποβλεννογόνιας Εκτομής (ESD);

Παρότι η ESD είναι γενικά ασφαλής, υπάρχουν κάποιες πιθανές επιπλοκές που πρέπει να ληφθούν υπόψη:

1. Αιμορραγία (<2%): Η αιμορραγία είναι μια επιπλοκή που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση. Αντιμετωπίζεται κατά κύριο λόγο αμιγώς ενδοσκοπικά.
2. Διάτρηση: Αν και σπάνια (<1%), η διάτρηση του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα αποτελεί επιπλοκή η οποία αντιμετωπίζεται κυρίως ενδοσκοπικά. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να ζητηθεί η συνδρομή της γενικής χειρουργικής.  
3. Στενώσεις: Μετά την ESD, μπορεί να εμφανιστούν στενώσεις στο σημείο της εκτομής, ειδικά στον οισοφάγο. Αυτό παρατηρείται ειδικά σε βλάβες οι οποίες καταλαμβάνουν περισσότερο από 75% της κυκλοτέρειας.
4. Μεγάλη χρονική διάρκεια: Η αφαίρεση μεγάλων βλαβών μπορεί να αποτελέσει μία πολύωρη και χρονοβόρο διαδικασία, μιας και εφαρμόζεται λεπτομερέστατη ενδοσκοπική μικροχειρουργική.
5. Εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό: Η ESD αποτελεί μια εξειδικευμένη τεχνική, η οποία εφαρμόζεται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένους και έμπειρους σε αυτόν τον τομέα επεμβατικούς ενδοσκόπους. 

Συμπέρασμα

Η Ενδοσκοπική Υποβλεννογόνια Εκτομή (ESD) αποτελεί μια επαναστατική μέθοδο που έχει αλλάξει το τοπίο στη θεραπεία των ενδοσκοπικών βλαβών. Προσφέρει τη δυνατότητα αφαίρεσης μεγάλων και περίπλοκων βλαβών με υψηλό ποσοστό επιτυχίας και χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Παρά την πολυπλοκότητα της διαδικασίας, τα οφέλη της ESD την καθιστούν μια πολύτιμη επιλογή στη θεραπευτική φαρέτρα των γαστρεντερολόγων. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι η ESD δεν αντικαθιστά την θέση του χειρουργού στην αντιμετώπιση των βλαβών του πεπτικού συστήματος. Η απόφαση για το αν μια βλάβη θα αφαιρεθεί χειρουργικά ή μέσω της επεμβατικής ενδοσκόπησης αποτελεί αντικείμενο των διεπιστημονικών συμβουλίων. Σίγουρα αποτελεί ένα επιπλέον όπλο αντιμετώπισης των πρώιμων κακοηθειών με σημαντικά πλεονεκτήματα για την ποιότητα ζωής των ασθενών.