Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης

Γράφει ο Γεώργιος Δημογέροντας MD, MSc,PhD, Διευθυντής Νευροχειρουργός-Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης, Ιατρικό Περιστερίου

Ως Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική (Minimal Invasive Surgery) χαρακτηρίζεται η χειρουργική που βασίζεται στη φιλοσοφία της διενέργειας αποτελεσματικών χειρουργικών επεμβάσεων στο σώμα του ασθενούς με τη μικρότερη δυνατή βλάβη στους φυσιολογικούς ιστούς, την ελάχιστη απώλεια αίματος, το σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό πόνο, τη μικρότερη παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο και την ταχύτερη επάνοδο του ασθενούς στις δραστηριότητές του. Η λαπαροσκοπική τεχνική και η χειρουργική δια φυσικών οπών αποτελούν χαρακτηριστικά παραδείγματα εφαρμογής της μοντέρνας αυτής φιλοσοφίας στο χώρο της Γενικής Χειρουργικής, της Γυναικολογίας και της Γαστρεντερολογίας.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Τα τελευταία χρόνια η Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική βρίσκει εφαρμογή και στη Χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης με τη συνεχή εμφάνιση νέων τεχνικών όπως της Διαδερμικής Μικροδισκεκτομής , της Διαδερμικής Πεταλεκτομής, της Σπονδυλοπλαστικής και της Κυφοπλαστικής, της Δισκοπλαστικής και της Διαδερμικής Σπονδυλοδεσίας. Οι τεχνικές αυτές χαρακτηρίζονται από τα προαναφερόμενα πλεονεκτήματα της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής καθιστώντας τη Χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης εξαιρετικά φιλική για τους ασθενείς οι οποίοι πλέον δεν διστάζουν να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα της σπονδυλικής τους στήλης, όπως δυστυχώς συνέβαινε πριν μερικά χρόνια.

Οι Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές στη Σπονδυλική Στήλη εφαρμόζονται μέσα από πολύ μικρές δερματικές τομές (μήκους 2-3 εκατοστών), όχι μόνο για αισθητικούς λόγους αλλά στα πλαίσια της φιλοσοφικής αρχής της ελάχιστης βλάβης των υγειών ιστών του σώματος. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται το μέγιστο αποτέλεσμα με το μικρότερο κόστος σε απώλεια αίματος, σε μετεγχειρητικό πόνο και σε χρόνο αποκατάστασης. Για την επίτευξη όμως του σκοπού της επέμβασης απαιτείται ένας τρόπος βελτιστοποίησης της οράσεως έτσι ώστε να καθίσταται εφικτή οποιαδήποτε επέμβαση με ελαχιστοποίηση των διεγχειρητικών επιπλοκών.

Το χειρουργικό μικροσκόπιο και το ενδοσκόπιο χρησιμοποιούνται κατά τη διενέργεια της διαδερμικής δια σωλήνων (tubular ) μικροδισκεκτομής και της ενδοσκοπικής μικροδισκεκτομής αντίστοιχα, το C-arm (ακτινοσκόπιση) χρησιμοποιείται κατά τη διενέργεια της δισκοπλαστικής και το C-arm ή το O-arm (διεγχειρητικός αξονικός τομογράφος) σε συνδυασμό με τη Νευροπλοήγηση (Neuronavigation) για τη διενέργεια της κυφοπλαστικής και της διαδερμικής σπονδυλοδεσίας. Σε αντίθεση με τις τεχνικές αυτές οι κλασικές (ανοικτές) τεχνικές απαιτούν μεγαλύτερες δερματικές τομές, αποκόλληση των παρασπονδυλικών μυών, μεγαλύτερη απώλεια αίματος, εντονότερο μετεγχειρητικό πόνο και μεγαλύτερο χρόνο αποκατάστασης. Τέλος, με τις σύγχρονες διαδερμικές τεχνικές ο χρόνος πραγματοποίησης μιας επέμβασης στη σπονδυλική στήλη μειώνεται σημαντικά, σε σχέση με τις κλασικές τεχνικές, αφού τόσο ο χρόνος παρασκευής των ιστών όσο και ο χρόνος σύγκλισης αυτών μειώνεται κατά πολύ.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Όσον αφορά τις τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης των θραυσμένων σωμάτων των σπονδύλων (Σπονδυλοπλαστική και Κυφοπλαστική), αυτές πραγματοποιούνται μέσα από τον ευρύ αυλό βελόνας (trocar) η οποία εισάγεται, είτε μονόπλευρα είτε αμφοτερόπλευρα, μέσω του αυχένα του σπονδύλου στο εσωτερικό του σπονδυλικού σώματος, με τη βοήθεια είτε της ακτινοσκόπισης (C-arm) είτε του διεγχειρητικού αξονικού τομογράφου (O-arm) και του Neuronavigation (GPS). Και οι δύο τεχνικές επιτυγχάνουν σταθεροποίηση και ενίσχυση του σώματος ενός σπασμένου σπονδύλου (οστεοπορωτικής, τραυματικής ή παθολογικής αιτιολογίας) με έγχυση ακρυλικού «τσιμέντου» στο εσωτερικό του. Η διαφορά των δύο τεχνικών έγκειται στο γεγονός ότι κατά την κυφοπλαστική, της εγχύσεως του τσιμέντου προηγείται η εισαγωγή ενός μπαλονιού, το οποίο φουσκώνει στο εσωτερικό του σπονδυλικού σώματος, με σκοπό την αποκατάσταση του ύψους του και τη βελτίωση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης. Και οι δύο τεχνικές απαιτούν γενική αναισθησία και διενεργούνται σε πρηνή θέση. Τα αποτελέσματα και των δύο τεχνικών είναι εξαιρετικά και η ύφεση του πόνου άμεση και θεαματική.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Η εισαγωγή και ευρεία χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου στη χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης έγινε το 1977 από τον Τούρκο Καθηγητή Νευροχειρουργικής Mahmut Gazi Yasargil και οδήγησε σε θεαματική μείωση των νευρολογικών επιπλοκών της οσφυϊκής δισκεκτομής. Αντιθέτως, η εισαγωγή του ενδοσκοπίου έγινε αργότερα (το 1983 από τον Kambin) ενώ η καθιέρωση των ενδοσκοπικών τεχνικών στη Χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης είκοσι χρόνια αργότερα (μόλις το 1997 από τον Yeung).

Η μικροσκοπική μικροδισκεκτομή διενεργείται μέσα από μια δερματική τομή μήκους 2-3 εκατοστών δια της οποίας εισάγονται διαστολείς (tubes) διαδοχικά αυξανόμενου εύρους, ενώ η ενδοσκοπική δισκεκτομή διενεργείται μέσα από το ενδοσκόπιο το οποίο εισάγεται στο σώμα μέσα από μια τομή μόλις 5-8 χιλιοστών. Η πρώτη τεχνική πραγματοποιείται με τη βοήθεια μεγεθυμένης εικόνας η οποία φτάνει άμεσα στα μάτια του χειρουργού μέσα από τους προσοφθάλμιους φακούς του μικροσκοπίου σε αντίθεση με την ενδοσκοπική τεχνική κατά την οποία η εικόνα φτάνει σε μια οθόνη μέσα από ένα σύστημα κάμερας-οπτικών ινών. Δηλαδή, για τη διενέργεια της ενδοσκοπικής μικροδισκεκτομής απαιτείται εκπαίδευση του χειρουργού ώστε να εξοικειωθεί με την τεχνική της χειρουργικής μέσα από οθόνη.

Επιπλέον, η ενδοσκοπική δισκεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο μέσα από μια οπίσθια διαμεσοπετάλιο προσπέλαση, όπως και η μικροδισκεκτομή (ανοικτή ή διαδερμική), όσο και μέσα από μια οπισθοπλάγια διατρηματική προσπέλαση (δια ενός μεσοσπονδύλιου τρήματος). Το γεγονός αυτό απαιτεί επιπλέον εξοικείωση του χειρουργού με την ανατομία της σπονδυλικής στήλης, όπως αυτή φαίνεται μέσα από την οπισθοπλάγια προσπέλαση δια του μεσοσπονδύλιου τρήματος.

Η τεχνική της ενδοσκοπικής διατρηματικής δισκεκτομής εφαρμόζεται ακόμα και σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία αφού μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο με τοπική αναισθησία με ή χωρίς νευροληπτοαναλγησία (μέθη), σε αντίθεση με τη διαδερμική τεχνική η οποία απαιτεί πάντοτε γενική αναισθησία.

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Τα τελευταία χρόνια έκανε την εμφάνισή της μια μοντέρνα τεχνική η οποία συνδυάζει μια προηγμένη απεικονιστική μέθοδο και μια μέθοδο καθοδήγησης (navigation). H μέθοδος αυτή καλείται ρομποτική και επί του παρόντος βρίσκει εφαρμογή στη διενέργεια της σπονδυλοδεσίας (ανοικτής ή διαδερμικής) αυξάνοντας τόσο την ακρίβεια τοποθέτησης των κοχλίων (βιδών) όσο και την ασφάλεια της μεθόδου. Με τον τρόπο αυτό η σπονδυλοδεσία μετατρέπεται σε ρομποτικά υποβοηθούμενη σπονδυλοδεσία, αφού ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης πραγματοποιεί την επέμβαση εκμεταλλευόμενος το πλεονέκτημα της σταθερότητας του ρομποτικού βραχίονα για την καθοδήγηση των κοχλίων επάνω σε μια τρισδιάστατη εικόνα, η οποία ταυτίζεται με την ανατομία του ασθενούς μέσω μιας κάμερας υπέρυθρων ακτίνων.

Οι δυνατότητες όμως των σύγχρονων ρομποτικών συστημάτων είναι πολύ μεγαλύτερες από την προαναφερόμενη τεχνική και οι μελλοντικές εφαρμογές τους φαντάζουν δυνητικά απεριόριστες στο χώρο της Χειρουργικής της Σπονδυλικής Στήλης. Στη σύγχρονη εποχή πάντως ο ρόλος της ρομποτικής χειρουργικής απέχει πολύ από το να είναι κάτι περισσότερο από υποβοηθητική τεχνική χωρίς αυτό να αποκλείει τη μελλοντική ολοκλήρωσή της και τη μετατροπή της σε μια καθολική και αυτόνομη χειρουργική μέθοδο η οποία θα μπορεί να φέρνει σε πέρας όλους τους χρόνους όλων των χειρουργικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης.